事故案例分析：三氧化釜泄漏導致火災傷亡事故
案例三氧化釜泄漏導致火災傷亡事故
1.事故經過
某年5月18日下午14:00點，江陰市某化工廠當班生產副廠長王某組織8名工人接班工作。接班后氧化釜繼續(xù)通氧氧化，當時釜內工作壓力0.75MPa,溫度160℃。不久工人發(fā)現氧化釜攪拌器傳動軸密封填料處出現泄漏，當班長鐘某在觀察泄漏情況時，泄漏出的物料濺到了眼睛，鐘某就離開現場去沖洗眼睛。之后工人劉某、星某在副廠長王某的指派下，用扳手直接去緊攪拌密封填料的壓蓋螺栓來處理泄漏問題。當劉某、星某對螺母緊了幾圈后，物料繼續(xù)泄漏，且螺栓已跟著轉動，無法旋緊。經王某同意，劉某將手中的兩只扳手交給現場的工人陳某，自己去修理間取管鉗。劉某離開操作平臺約45s,走到修理間前時，15:00左右，操作平臺上發(fā)生爆燃，接著整個生產車間起火。副廠長王某、工人李某當場燒死，陳某、星某在醫(yī)院搶救過程中死亡，3人重傷。
2.事故原因
(1)直接原因。
經過調查取證、技術分析和專家論證，這起事故的發(fā)生，是由于氧化釜攪拌器傳動軸密封處發(fā)生泄漏，生產副廠長王某指揮，工人處理不當，導致泄漏更加嚴重，釜內物料(其成分主要是乙酸)從泄漏處大量噴出，在釜體上部空間迅速與空氣形成燥炸性混合氣體，遇到金屬撞擊的火花即發(fā)生爆炸，并形成大火。因此事故的直接原因是氧化釜發(fā)生物料泄漏后的處理方法不當，生產副廠長王某違章指揮，工人缺乏必要的安全知識。
(2)間接原因。
①管理混亂，生產無章可循。該廠自生產對硝基苯甲酸以來，沒有制定與生產工藝相適應的任何安全生產管理制度、工藝操作規(guī)程和設備使用管理制度。特別是北京某公司3月1日租賃該廠后，對工藝設備做了改造，操作工人全部更換，沒有依法建立各項勞動安全衛(wèi)生制度和工藝操作規(guī)程，整個企業(yè)生產無章可循，尤其是對生產過程中出現的異常，沒有明確如何處理，也沒有任何安全防范措施。
②工人未經培訓，倉促上崗。該廠自租賃以后，生產操作工人全部重新招用外來勞動力，進場最早的1995年4月，最遲的一批人5月15日下午剛剛從青海趕到工廠，僅當晚開會講注意事項，第二天就上崗操作。因此工人沒有起碼的工業(yè)生產的常識，沒有任何安全知識，不懂得安全操作規(guī)程，也不知道本企業(yè)生產的操作要求，根本不了解化工生產的危險特點，尤其對如何處理生產中出現的異常情況更是不懂。整個生產過程全由賃方總經理和生產副廠長王某具體指揮每個工人如何做。
③生產沒有依法辦理任何報批手續(xù)，企業(yè)不具備安全生產的基本條件。該廠自1995年5月起生產對硝基甲酸，卻未按規(guī)定向有關職能部門申報辦理手續(xù)，生產車間的搬遷改造也未經過消防等部門批準，更沒有進行勞動安全衛(wèi)生的“三同時”驗收。尤其是作為工藝過程中最危險的要害設備氧化釜，是1994年5月非法訂購的無證制造廠家生產的壓力容器，而且連設備資料都沒有就違法使用。生產車間現場混亂，生產原材料與成品混放。因此，整個企業(yè)不具備從事化工生產的安全生產基本條件。
