醫(yī)療保險和生育保險法規(guī)與政策
醫(yī)療保險是通過互助共濟的方式，應對參保者因為疾病而導致收入下降風險的制度安排。我國的基本醫(yī)療保險制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度等①。生育保險制度則是通過互助共濟的方式，應對參保者因為生育而導致收入下降風險的制度安排。
一、基本醫(yī)療保險制度的法規(guī)與政策
與基本養(yǎng)老保險制度有全國較為統(tǒng)一的制度模式和規(guī)定不同，醫(yī)療保險制度的地區(qū)差異相對較大，《社會保險法》只對基本醫(yī)療保險的制度框架和關鍵內容進行了原則性的規(guī)定。當然，這也是由醫(yī)療保險制度本身的特征決定的。根據《社會保險法》第64條的規(guī)定，基本養(yǎng)老保險基金逐步實現全國統(tǒng)籌，其他社會保險基金逐步實現省級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次不同，權利與義務主體自然也就有所差異。
(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度
1998年12月，國務院頒布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(以下簡稱《決定》),對職工基本醫(yī)療保險制度的主要內容作出了明確規(guī)定。
在參保對象方面，根據《決定》的要求，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險�！渡鐣ｋU法》第23條亦明確規(guī)定，職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇主的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。
在制度模式與資金來源方面，《決定》要求，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳費率一般為本人工資收入的2%,全部記入個人賬戶。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，其中一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。
在職工基本醫(yī)療保險待遇方面，《社會保險法》第28條規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。同時，我國的基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(包括中醫(yī)醫(yī)院)和定點藥店管理制度，即只有在定點醫(yī)療機構和定點藥店中產生的相關費用才能夠使用醫(yī)療保險基金支付。
《社會保險法》第30條還規(guī)定了不納人基本醫(yī)療保險基金支付范圍的內容。其內容包括：①應當從工傷保險基金中支付的；②應當由第三人承擔的；③應當由公共衛(wèi)生承擔的以及在境外就醫(yī)的費用。其中，醫(yī)療費用應當由第三人負擔的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由醫(yī)療保險基金先行支付。醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
就具體的支付方式而言，根據《決定》的要求，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據以收定支、收支平衡的原則確定。
對于一些特殊人員的醫(yī)療待遇，《決定》也作出了明確的規(guī)定：第一，離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。第二，二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列賬管理；醫(yī)療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。第三，退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的記入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例給予適當照顧。第四，國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法另行制定。
2017年6月20日，國務院辦公廳下發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》,要求實行多元復合式醫(yī)保支付方式，重點推行按病種付費、開展按疾病診斷相關分組付費試點，完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。
(二)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是在整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度的基礎上建立的，面向城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度。其前身是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度。2007年7月，國務院下發(fā)了《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》,對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的主要內容進行了規(guī)定。
在參保范圍方面，《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》指出，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。因此，目前我國的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度屬于自愿性制度，而非強制性制度。在繳費來源方面，《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》指出，試點城市應根據當地的經濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，恰當確定籌資水平。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。
在待遇支付方面，《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》指出，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。2009年7月，人力資源和社會保障部等部門下發(fā)《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見》,要求根據城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付能力，在重點保障參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出的基礎上，逐步將門診“小病”醫(yī)療費用納入基金支付范圍。
在服務管理方面，《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》指出，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務的范圍。通過訂立和履行定點服務協(xié)議，規(guī)范對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的管理，明確醫(yī)療保險經辦機構和定點的醫(yī)療機構、零售藥店的權利和義務。醫(yī)療保險經辦機構要簡化審批手續(xù)，方便居民參保和報銷醫(yī)療費用；明確醫(yī)療費用結算辦法，按規(guī)定與醫(yī)療機構及時結算。加強對醫(yī)療費用支出的管理，探索建立醫(yī)療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫(yī)療費用按病種付費、按總額預付等結算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費用標準的辦法。
另外，《社會保險法》進一步規(guī)范了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。該法第25條規(guī)定，國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結合�！渡鐣ｋU法》第25條還明確規(guī)定，享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。但是，由于我國地區(qū)之間經濟發(fā)展水平差異較大，各地的繳費水平和政府補貼水平并沒有統(tǒng)一的標準。
2003年1月，國務院辦公廳就轉發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》,建立了新型農村合作醫(yī)療制度，并對其主要內容進行了規(guī)定。
在參保對象方面，《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》強調農民以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫(yī)療。
在財務模式和資金來源方面，《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》指出，新型農村合作醫(yī)療制度要堅持以收定支，收支平衡的原則，參保家庭要按時足額繳納合作醫(yī)療經費，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村集體要給予資金扶持，中央和地方各級財政每年要安排一定專項資金予以支持。在籌資標準方面，《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》提出，農民個人每年的繳費標準不應低于10元，經濟條件好的地區(qū)可相應提高繳費標準，有條件的鄉(xiāng)村集體經濟組織應對本地新型農村合作醫(yī)療制度給予適當扶持，地方財政每年對參加新農合農民的資助不低于人均10元，具體補助標準和分級負擔比例由省級人民政府確定。經濟較發(fā)達的東部地區(qū)，地方各級財政可適當增加投入。從2003年起，中央財政每年通過專項轉移支付對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農村合作醫(yī)療的農民按人均10元安排補助資金。
在待遇支付方面，《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》提出，農村合作醫(yī)療 基金主要補助參加新農合農民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。有條件的地方，可實行大額醫(yī)療費用補助與小額醫(yī)療費用補助結合的辦法，既提高抗風險能力，又兼顧農民受益面。對參加新農合的農民，年內沒有動用農村合作醫(yī)療基金的，要安排進行一次常規(guī)性體檢。各省、自治區(qū)、直轄市要制定農村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄。各縣(市)要根據籌資總額，結合當地實際，科學合理地確定農村合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標準和額度，確定常規(guī)性體檢的具體檢查項目和方式，防止農村合作醫(yī)療基金超支或過多結余。2007年9月10日，衛(wèi)生部等部門聯合發(fā)出《關于完善新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導意見》;2008年12月，衛(wèi)生部又下發(fā)《關于規(guī)范新型農村合作醫(yī)療二次補償的指導意見》,對新型農村合作醫(yī)療的補償方案作出了具體的規(guī)定。
《社會保險法》第24條進一步確認了國家建立和完善新型農村合作醫(yī)療制度。隨著經濟發(fā)展水平的提高和國力的增強，近年來，新型農村合作醫(yī)療的個人繳費標準、政府補貼標準和報銷比例都在大幅度提高。根據國家醫(yī)療保障局會同財政部印發(fā)的《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》,2019年個人繳費要達到每人每年250元，政府財政補貼每人每年不低于520元。兩項相加，人均籌資水平每人每年應超過770元。
此外，2015年7月28日，國務院辦公廳下發(fā)《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》,要求在前期試點的基礎上，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療參保人群，大病患者看病就醫(yī)負擔有效減輕。根據意見的要求，從城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)�；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金，防止家庭出現災難性醫(yī)療支出。
為推動城鄉(xiāng)社會保障制度一體化建設、推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉，在總結城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合運行情況以及地方探索實踐經驗的基礎上，國務院于2016年1月3日發(fā)布《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》,就整合建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度提出了意見，要求推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度整合。該文件提出了統(tǒng)籌規(guī)劃協(xié)調發(fā)展、立足基本保障公平、因地制宜有序推進、創(chuàng)新機制提升效能的基本原則，以及統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理的“六統(tǒng)一 ”要求。同時，還就理順管理體制和提升服務效能提出了具體的要求。
黨的十九大報告中進一步提出了“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保 險制度”的要求。到2019年5月，已有24個省份完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作。為了進一步推動此項工作，《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中進一 步提出要“全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度”,要求城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度尚未完全整合統(tǒng)一的地區(qū)，要按照黨中央、國務院部署要求，于2019年底前實現兩項制度并軌運行向統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度過渡；還要求各地要聚焦城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障發(fā)展不協(xié)調不充分問題，結合醫(yī)療保障相關職能整合，在確保“六統(tǒng)一 ”的基礎上，統(tǒng)一經辦服務和信息系統(tǒng)，進一步提高運行質量和效率，確保統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面建立，實現制度更加完善、保障更加公平、基金更可持續(xù)、管理更加規(guī)范、服務更加高效的基本目標。
二、生育保險制度的法規(guī)與政策
1994年12月14日，《企業(yè)職工生育保險試行辦法》頒布，對生育保險的主要內容進行了原則規(guī)定�！渡鐣ｋU法》第六章也對生育保險的相關內容進行了規(guī)定，提升了立法的層次和水平。2019年3月6日，國務院辦公廳發(fā)布《關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》,要求遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施，實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經辦服務一體化。2018年12月29日修正的《中華人民共和國社會保險法》,第64條修改為“除基本醫(yī)療保險基金與生育保險基金合并建賬及核算外，
其他各項社會保險基金按照社會保險險種分別建賬，分賬核算。社會保險基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度”。第66條修改為“除基本醫(yī)療保險基金與生育保險基金預算合并編制外，其他社會保險基金預算按照社會保險項目分別編制”。
(一)生育保險基金籌集
《社會保險法》第53條規(guī)定，職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳 納生育保險費，職工個人不繳納生育保險費。《企業(yè)職工生育保險試行辦法》則進一步具體規(guī)定，生育保險根據“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集資金，由企業(yè)按照其工資總額的一定比例向社會保險經辦機構繳納生育保險費，建立生育保險基金。生育保險費的提取比例由當地人民政府根據計劃內生育人數和生育津貼、生育醫(yī)療費等項費用確定，并可根據費用支出情況適時調整，但最高不得超過工資總額的1%①。
(二)生育保險待遇
《社會保險法》第54條規(guī)定，用人單位已經繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇；職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。
生育醫(yī)療費用包括以下3項：①生育的醫(yī)療費用。具體包括女職工生育的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費。超出規(guī)定的醫(yī)療服務費和藥費(含自費藥品和營養(yǎng)藥品的藥費)由職工個人負擔。②計劃生育的醫(yī)療費用。③法律法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。例如，女職工生育出院后，因生育引起疾病的醫(yī)療費，由生育保險基金支付。
職工有下列情形之一的，可以享受生育津貼：①女職工生育享受產假。②享受計劃生育手術產假。③法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。
需要特別說明的是，根據2012年4月國務院頒發(fā)的《女職工勞動保護特別規(guī)定》, 女職工的生育醫(yī)療費用和生育津貼，對于已經參加生育保險的，由生育保險基金支付；對未參加生育保險的，則由用人單位支付。
