礦山安全培訓(xùn)：5起煤礦火災(zāi)事故案例+逃生要點(diǎn)！
河南三門峽耿村煤礦
“5·9”火災(zāi)事故：
安全監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設(shè)
井下CO濃度瞬間超限未報警
時間：2023年5月9日
企業(yè)：河南三門峽耿村煤礦
傷亡情況：5人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失1483.26萬元
耿村煤礦證照齊全，正常生產(chǎn)。該礦核定生產(chǎn)能力360萬噸/年，主采2-3煤，煤層自燃傾向性等級為Ⅱ類自燃。礦井設(shè)有12采區(qū)和13采區(qū)，事故發(fā)生在13采區(qū)中部車場水倉泵房回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷。
事故直接原因、暴露出的主要問題以及調(diào)查處理：
事故直接原因：
13采區(qū)中部水倉泵房回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷調(diào)節(jié)風(fēng)窗周邊破碎煤體自燃，火勢發(fā)展至13采區(qū)回風(fēng)下山，引燃巷道內(nèi)的木背板和破碎煤體，并沿回風(fēng)側(cè)迅速蔓延，形成較大火風(fēng)壓，導(dǎo)致風(fēng)流逆轉(zhuǎn)和紊亂，高溫?zé)煔夂透邼舛菴O阻斷逃生通道，造成5名人員遇難。
事故暴露出的主要問題
1.煤礦防滅火工作流于形式。耿村煤礦沒有認(rèn)識到專用回風(fēng)煤巷存在自然發(fā)火的潛在風(fēng)險，安全風(fēng)險辨識、防滅火措施等均未體現(xiàn)煤巷防滅火相關(guān)內(nèi)容，未發(fā)現(xiàn)事故地點(diǎn)存在的自然發(fā)火隱患，事故區(qū)域巷道沒有進(jìn)行錨噴，未配足滅火器材。
2.煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設(shè)。該礦安全監(jiān)控系統(tǒng)未監(jiān)測到煤層自然發(fā)火初期和發(fā)展期狀態(tài)變化信息，與之相關(guān)的10個CO傳感器均未報警。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該礦安全監(jiān)控系統(tǒng)將CO傳感器瞬時超限（大于1000ppm）錯誤認(rèn)定為故障斷電，不屬有效監(jiān)測值、不顯示數(shù)據(jù)，導(dǎo)致井下CO濃度瞬間超限后未報警。
3.煤礦報告事故不及時。該礦在發(fā)現(xiàn)井下著火后沒有報告，自行組織滅火。在災(zāi)情擴(kuò)大、確認(rèn)有5人被困后，仍沒有及時上報事故，在5人被困6個多小時后，該礦才向政府有關(guān)部門報告事故。義煤公司救護(hù)大隊(duì)第二中隊(duì)受耿村煤礦召請出動后，也未向主管單位及上級救援管理部門報告。
4.煤礦現(xiàn)場應(yīng)急處置不力。該礦發(fā)現(xiàn)火災(zāi)后，未準(zhǔn)確分析研判火勢發(fā)展蔓延速度和波及范圍，未認(rèn)識到用水管灑水直接滅火存在的風(fēng)險，未采取相應(yīng)的安全技術(shù)防范措施。災(zāi)情擴(kuò)大后，未及時撤出受威脅區(qū)域人員，繼續(xù)冒險組織作業(yè)。在火情難以控制、下達(dá)撤離井下全部人員命令前，井下仍有105人作業(yè)。
5.上級企業(yè)管理責(zé)任落實(shí)不到位。義煤公司、大有能源沒有嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，對耿村煤礦“一通三防”管理制度不完善等問題失察，對耿村煤礦井下防滅火措施審查不嚴(yán)格，未認(rèn)真督促耿村煤礦全面開展自查自改，對耿村煤礦自然發(fā)火隱患排查治理、安全監(jiān)控系統(tǒng)存在嚴(yán)重缺陷失察失管。未督促耿村煤礦及時報告事故，未及時下達(dá)撤出受威脅區(qū)域人員指令。
事故調(diào)查處理
事故共對17名相關(guān)責(zé)任人員提出問責(zé)和處理建議。其中，對義煤公司時任黨委書記、董事長兼大有能源黨委書記（已于2023年6月被免職）給予黨內(nèi)警告處分，對義煤公司總經(jīng)理兼大有能源董事長、總工程師、副總經(jīng)理兼安全監(jiān)察局局長、黨委委員兼大有能源總經(jīng)理、副總工程師兼大有能源總工程師、副總工程師兼大有能源通風(fēng)部部長等6人給予黨內(nèi)警告、政務(wù)記大過、記過等處分。對耿村煤礦黨委書記給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分，對礦長、總工程師給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分，對黨委書記和礦長均處上一年年收入140%的罰款，自受撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職處分之日起，5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人；對耿村煤礦生產(chǎn)副礦長、安全副礦長、副總工程師兼通風(fēng)科科長、副總工程師兼調(diào)度室主任、調(diào)度室副主任、通風(fēng)隊(duì)黨支部書記、隊(duì)長等7人建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、警告、政務(wù)降級、記大過等處分，其中對總工程師、生產(chǎn)副礦長和安全副礦長均處上一年年收入20%的罰款。同時，對以上事故責(zé)任人員暫�；虻蹁N（撤銷）安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。
對耿村煤礦罰款203萬元，暫扣安全生產(chǎn)許可證；責(zé)成澠池縣政府、三門峽市工業(yè)和信息化局向三門峽市政府作出書面檢查。
山東省煙臺招遠(yuǎn)市曹家洼金礦
“2•17”火災(zāi)事故：
違規(guī)動火作業(yè)
火災(zāi)發(fā)生后未及時采取有效滅火措施
時間：2021年2月17日
企業(yè)：山東省煙臺招遠(yuǎn)市曹家洼金礦
傷亡情況：6人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1375.86萬元
礦山概況：家洼金礦隸屬煙臺招遠(yuǎn)市曹家洼礦業(yè)集團(tuán)有限公司，系招遠(yuǎn)市夏甸鎮(zhèn)鎮(zhèn)辦企業(yè)，為地下開采，生產(chǎn)規(guī)模9.9萬噸/年。礦井相關(guān)工程由溫州礦山井巷工程有限公司（以下簡稱溫州井巷公司）的分支機(jī)構(gòu)—溫州礦山井巷工程有限公司煙臺招遠(yuǎn)辦事處（以下簡稱溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處）承攬。
2020年9月，曹家洼金礦擬對礦井的2號豎井、3號盲豎井、5號盲豎井進(jìn)行檢修作業(yè)（包括3號盲豎井罐道木更換工程），2020年12月1日，曹家洼金礦與溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處簽訂了《曹家洼金礦2號豎井、3號盲豎井、5號盲豎井檢修工程施工合同》，工程范圍包括曹家洼金礦3號盲豎井供風(fēng)管路安裝、更換二中以上復(fù)合罐道。工程由溫州井巷公司7個項(xiàng)目部中的中礦項(xiàng)目部承攬，中礦項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理組織施工隊(duì)實(shí)施檢修作業(yè)。 事故直接原因、暴露出的主要問題以及調(diào)查處理： 事故直接原因 作業(yè)人員在拆除3號盲豎井內(nèi)-470米上方鋼木復(fù)合罐道過程中，違規(guī)動火作業(yè)，氣割罐道木上的螺栓及焊接在罐道梁上的工字鋼、加固鋼板，較長時間內(nèi)產(chǎn)生大量的高溫金屬熔渣、殘塊等持續(xù)掉入-505米處梯子間，引燃玻璃鋼隔板，在煙囪效應(yīng)作用下，井筒內(nèi)的玻璃鋼、電線電纜、罐道木等可燃物迅速燃燒，形成火災(zāi)。 事故暴露出的主要問題 1.曹家洼金礦未依法落實(shí)非煤礦山發(fā)包單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。 一是日常安全管理不到位。安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理主體責(zé)任不落實(shí)，對3號盲豎井動火作業(yè)等級判定為“一般”，未將外來施工人員培訓(xùn)納入企業(yè)統(tǒng)一管理，事故發(fā)生后，組織偽造培訓(xùn)記錄。 二是外包隊(duì)伍安全管理混亂。未采用邀請招標(biāo)方式確定檢修項(xiàng)目外包隊(duì)伍，未按規(guī)定審查溫州井巷公司相應(yīng)資質(zhì)情況，事故發(fā)生后，會同溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處，組織偽造檢修項(xiàng)目部經(jīng)理任命書、委托書。 三是工程管理不到位。未向施工隊(duì)進(jìn)行工程技術(shù)交底；未督促施工隊(duì)制定應(yīng)急預(yù)案和隱患排查治理措施。 四是動火作業(yè)管理缺失。未對井下動火作業(yè)作出規(guī)定，未辦理動火作業(yè)許可證，事故發(fā)生后，組織偽造動火作業(yè)許可證。 五是礦山開采管理混亂。常年超過《采礦許可證》核定生產(chǎn)規(guī)模進(jìn)行生產(chǎn)，未認(rèn)真采取礦區(qū)邊界有效封堵措施。 六是應(yīng)急管理不到位。未針對井下火災(zāi)導(dǎo)致有毒有害氣體窒息等重點(diǎn)進(jìn)行演練，火災(zāi)發(fā)生后現(xiàn)場人員未及時采取有效滅火措施，未佩戴使用自救防護(hù)用品。 2.施工隊(duì)違規(guī)實(shí)施罐道木更換工程作業(yè)。 一是違規(guī)承攬礦山施工工程。違規(guī)借用溫州井巷公司礦山工程施工資質(zhì)，以溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處名義簽訂施工合同。 二是未建立安全生產(chǎn)管理基本制度，未配備專職安全生產(chǎn)管理人員和有關(guān)工程技術(shù)人員實(shí)施作業(yè)。 三是違規(guī)實(shí)施動火作業(yè)。違規(guī)使用無特種作業(yè)操作資格的人員實(shí)施動火作業(yè)，對違規(guī)動火作業(yè)引發(fā)的大量高溫熔渣、殘塊掉落火災(zāi)隱患未及時采取有效措施。 3.溫州井巷公司未依法落實(shí)非煤礦山承包單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。 一是溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處違規(guī)出借礦山工程施工資質(zhì)，對施工隊(duì)管理缺失，未督促施工隊(duì)制定應(yīng)急預(yù)案和隱患排查治理措施，未督促其執(zhí)行帶班下井制度，未發(fā)現(xiàn)并制止其違規(guī)動火作業(yè)行為等。 二是溫州井巷工程公司對招遠(yuǎn)辦事處及項(xiàng)目部疏于管理。以包代管，未發(fā)現(xiàn)并制止招遠(yuǎn)辦事處違規(guī)出借資質(zhì)、違規(guī)承攬工程等行為，未按規(guī)定對駐招遠(yuǎn)各項(xiàng)目部進(jìn)行安全檢查、安全教育培訓(xùn)及安全考核等。 4.地方政府和有關(guān)部門未依法履行職責(zé)。 一是招遠(yuǎn)市夏甸鎮(zhèn)黨委、政府未依法履行鎮(zhèn)辦企業(yè)管理職責(zé)，對曹家洼金礦安全生產(chǎn)工作疏于管理。 二是招遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局未依法履行非煤礦山安全監(jiān)管職責(zé)，未認(rèn)真吸取棲霞市五彩龍公司笏山金礦“1•10”爆炸事故教訓(xùn)，開展安全生產(chǎn)大排查大整治活動不深入、不細(xì)致；到曹家洼金礦進(jìn)行執(zhí)法檢查未發(fā)現(xiàn)曹家洼金礦存在違法發(fā)包施工項(xiàng)目、動火作業(yè)管理混亂、安全教育培訓(xùn)不規(guī)范等問題。 三是招遠(yuǎn)市自然資源和規(guī)劃局落實(shí)礦產(chǎn)資源主管部門監(jiān)管責(zé)任不力，對曹家洼金礦因縮小采礦范圍變更《采礦許可證》，未對原《礦產(chǎn)資源開發(fā)利用方案》適用性存在的問題實(shí)行閉環(huán)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)曹家洼金礦超過《采礦許可證》核定生產(chǎn)規(guī)模進(jìn)行生產(chǎn)，及“5號盲豎井粉礦回收井、8號盲豎井”現(xiàn)狀與《礦產(chǎn)資源開發(fā)利用方案》設(shè)計不一致，均未采取有效措施予以糾正。 四是招遠(yuǎn)市工業(yè)和信息化局履行黃金行業(yè)管理職責(zé)不力，未有效指導(dǎo)督促黃金行業(yè)加強(qiáng)安全管理。 五是招遠(yuǎn)市礦業(yè)秩序整頓指揮部辦公室推進(jìn)礦業(yè)秩序整頓工作不力，監(jiān)督督促各相關(guān)部門履行礦山監(jiān)管職責(zé)不到位。 六是招遠(yuǎn)市黨委、政府未依法履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)，未認(rèn)真吸取棲霞市五彩龍公司笏山金礦“1•10”爆炸事故教訓(xùn)，落實(shí)上級黨委、政府關(guān)于非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的部署和要求不力，開展安全生產(chǎn)大排查大整治活動不深入、不細(xì)致。 事故調(diào)查處理情況 本次事故是一起企業(yè)違規(guī)動火作業(yè)引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，依規(guī)依紀(jì)依法對27名相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)問責(zé)。其中：對招遠(yuǎn)市曹家洼金礦法定代表人、礦長、溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處實(shí)際控制人、3號盲豎井檢修工程施工隊(duì)負(fù)責(zé)人等10名企業(yè)相關(guān)責(zé)任人，建議依法追究刑事責(zé)任；對招遠(yuǎn)市夏甸鎮(zhèn)原鎮(zhèn)長、原黨委書記，招遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局原局長，招遠(yuǎn)市原市長，招遠(yuǎn)市委書記等17名公職人員給予黨紀(jì)政務(wù)處分和組織處理。 對曹家洼金礦處260萬元的罰款，依法暫扣其《安全生產(chǎn)許可證》；對溫州井巷公司處70萬元的事故罰款；將曹家洼金礦、溫州井巷公司納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒“黑名單”。對曹家洼金礦法定代表人、礦長、溫州井巷公司執(zhí)行董事、法定代表人分別處上一年年收入40%的罰款，對曹家洼金礦總工程師、安全科科長分別處3萬元的事故罰款，對參與偽造有關(guān)材料的曹家洼金礦安全科科長、采礦車間副主任、溫州井巷公司招遠(yuǎn)辦事處1名聘用人員分別處上一年年收入80%的罰款。 責(zé)成招遠(yuǎn)市委、市政府向煙臺市委、市政府作出深刻檢查；責(zé)成煙臺市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查。 重慶市永川區(qū)吊水洞煤礦 “12·4”火災(zāi)事故： 違規(guī)使用氧氣/液化石油氣切割水泵吸水管 時間：2020年12月4日 企業(yè)：重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司（簡稱吊水洞煤礦） 傷亡情況：23人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2632萬元 煤礦概況 ： 吊水洞煤礦位于重慶市永川區(qū)茶山竹海街道辦事處安溪村，核定年生產(chǎn)能力12萬噸。該礦采用平硐+斜井開拓，劃分為+150米和-85米兩個水平。礦井主采K2、K8、K13煤層，K13煤層底板巖石裂隙滲出一種油類液體（簡稱巖層滲出油），巖層滲出油沿巷道水溝匯入-85米水倉。在正常生產(chǎn)時，煤礦安排人員定期收集，用自制儲油礦車運(yùn)輸?shù)降孛妗?nbsp; 為吸取重慶松藻煤礦“9·27”事故教訓(xùn)，2020年9月28日，吊水洞煤礦按要求停產(chǎn)，在礦井停產(chǎn)后，煤礦未再安排人員收集巖層滲出油。10月28日，該礦申請于2020年底關(guān)閉退出；11月4日，該礦與重慶市勝杰再生資源回收有限公司（簡稱勝杰回收公司）簽訂回收煤礦設(shè)備合同；11月12日，該礦上報了關(guān)閉方案及安全措施；11月15日，勝杰回收公司開始入井回收設(shè)備。至事故發(fā)生時，勝杰回收公司正在回收-85米水泵房的設(shè)備。 事故直接原因、暴露出的主要問題以及調(diào)查處理： 事故直接原因 勝杰回收公司在吊水洞煤礦井下回撤設(shè)備時，回撤人員在-85米水泵房內(nèi)違規(guī)使用氧氣/液化石油氣切割水泵吸水管，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內(nèi)沉積的油垢，油垢和巖層滲出油燃燒產(chǎn)生大量有毒有害煙氣，在火風(fēng)壓作用下蔓延至進(jìn)風(fēng)巷，造成人員傷亡。 事故暴露出的主要問題 1.存在明顯違法違規(guī)行為。 一是吊水洞煤礦未完成關(guān)閉程序，未遵守《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全規(guī)程》有關(guān)規(guī)定；讓不具備井下作業(yè)條件的勝杰回收公司組織井下設(shè)備回撤作業(yè)。 二是勝杰回收公司未遵守《安全生產(chǎn)法》、煤炭行業(yè)有關(guān)規(guī)定和國家標(biāo)準(zhǔn)，安全機(jī)構(gòu)不健全，不具備井下作業(yè)的資質(zhì)條件，違規(guī)承接回撤作業(yè)。 2.回撤中安全管理不到位。 一是吊水洞煤礦報告回撤方案和措施時，已開始設(shè)備回撤工作；回撤方案中沒有寫明回撤設(shè)備由勝杰回收公司組織實(shí)施；回撤方案中的設(shè)備清單與實(shí)際回撤的設(shè)備不符；未執(zhí)行煤礦安全監(jiān)管部門關(guān)于不能外包、不許動火、危險性大的設(shè)備不許撤除的要求。 二是在回撤過程中，吊水洞煤礦未認(rèn)真開展安全檢查，未將勝杰回收公司井下回撤的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)，對勝杰回收公司大多數(shù)回撤人員沒有進(jìn)行安全培訓(xùn)就允許下井作業(yè)，放任勝杰回收公司井下違規(guī)撤除水泵、動火作業(yè)；煤礦安全管理人員收受勝杰回收公司財物。 3.回撤作業(yè)現(xiàn)場管理混亂。 一是勝杰回收公司不具備煤礦井下回撤作業(yè)的條件，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未配備安全生產(chǎn)管理人員；未組建安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，沒有滿足煤礦井下設(shè)備回撤作業(yè)需要的煤礦專業(yè)技術(shù)人員和技能熟練的員工隊(duì)伍，違規(guī)承接吊水洞煤礦井下設(shè)備回撤工作。 二是勝杰回收公司違規(guī)在井下動火作業(yè)，安排未取得焊接與熱切割作業(yè)證的人員在井下進(jìn)行氣焊切割作業(yè)，未對操作人員進(jìn)行氣焊切割設(shè)備安全操作等方面的培訓(xùn)，未明確氣焊切割操作人員的防火職責(zé)，未建立切實(shí)可行的安全防火管理制度，在有火災(zāi)隱患的情況下實(shí)施氣焊切割作業(yè)。 4.監(jiān)管監(jiān)察部門未履職盡責(zé)。 一是茶山竹海街道辦事處及其應(yīng)急辦未落實(shí)有關(guān)加強(qiáng)吊水洞煤礦關(guān)閉期間安全監(jiān)管的要求，得知該礦已經(jīng)開始回撤井下設(shè)備，未采取措施強(qiáng)化監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)該礦回撤井下設(shè)備期間的違法違規(guī)行為，至事故發(fā)生時無人到井下現(xiàn)場檢查落實(shí)情況。 二是永川區(qū)能源局接到吊水洞煤礦撤出井下設(shè)備的報告后，未采取針對性措施，未檢查落實(shí)該礦有關(guān)回撤設(shè)備不能外包、不允許動火、危險性大的設(shè)備不許撤除的情況，至事故發(fā)生時無人到井下現(xiàn)場檢查落實(shí)情況。 三是永川區(qū)應(yīng)急管理局對轄區(qū)煤礦安全日常監(jiān)管職責(zé)的巡查、考核不夠；永川區(qū)政府督促區(qū)煤礦安全監(jiān)管部門對吊水洞煤礦申請關(guān)閉退出工作履行安全監(jiān)管職責(zé)不夠；能源局在牽頭推動年生產(chǎn)能力30萬噸以下的煤礦分類處置及關(guān)閉過程中的程序不細(xì)致、責(zé)任不明確；重慶市應(yīng)急管理局、重慶煤監(jiān)局及其渝中監(jiān)察分局督促指導(dǎo)永川區(qū)煤礦安全監(jiān)管部門對煤礦關(guān)閉退出工作履行日常監(jiān)管職責(zé)不夠有效。 調(diào)查處理情況 本次事故對吊水洞煤礦法定代表人、董事長、總經(jīng)理等11人，勝杰回收公司法定代表人和合伙人2人，共13人被公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施；重慶市永川區(qū)茶山竹海街道辦事處吊水洞煤礦駐礦安監(jiān)員2人立案審查調(diào)查，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；對永川區(qū)及相關(guān)部門等24人進(jìn)行追責(zé)問責(zé)。 對吊水洞煤礦、勝杰回收公司由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門分別處以400萬元罰款；對吊水洞煤礦主要負(fù)責(zé)人、勝杰回收公司及其主要負(fù)責(zé)人，實(shí)施聯(lián)合懲戒，納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。 重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦 “9·27”火災(zāi)事故： 膠帶磨損嚴(yán)重、質(zhì)量不合格 時間：2020年9月27日 企業(yè)：重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦（簡稱松藻煤礦） 傷亡情況：16人死亡、42人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2501萬元
煤礦概況：該礦為國有煤礦，隸屬于重慶市能源投資集團(tuán)有限公司（簡稱重慶能投集團(tuán)）所屬重慶能投渝新能源有限公司（簡稱渝新能源公司），屬于煤與瓦斯突出礦井，開采煤層為自燃煤層，煤塵無爆炸危險性，核定生產(chǎn)能力110萬噸/年。事故發(fā)生前，該礦處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，屬證照齊全的生產(chǎn)礦井。
事故直接原因、暴露出的主要問題以及調(diào)查處理：
事故直接原因
松藻煤礦二號大傾角運(yùn)煤上山膠帶下方煤矸堆積，起火點(diǎn)-63.3米標(biāo)高處回程托輥被卡死、磨穿形成破口，內(nèi)部沉積粉煤；磨損嚴(yán)重的膠帶與起火點(diǎn)回程托輥滑動摩擦產(chǎn)生高溫和火星，點(diǎn)燃回程托輥破口內(nèi)積存的粉煤；膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)工發(fā)現(xiàn)膠帶異常情況，電話通知地面集控中心停止膠帶運(yùn)行，緊急停機(jī)后靜止的膠帶被引燃，膠帶阻燃性能不合格、巷道傾角大、上行通風(fēng)，火勢增強(qiáng)，引起膠帶和煤混合燃燒；火災(zāi)燒毀設(shè)備，破壞通風(fēng)設(shè)施，產(chǎn)生的有毒有害高溫?zé)煔饪焖俾又?324—1采煤工作面，造成重大人員傷亡。
事故暴露出的主要問題
一是礦井重生產(chǎn)輕安全。礦級領(lǐng)導(dǎo)紅線意識淡薄、重生產(chǎn)輕安全，二號大傾角膠帶使用了1年零8個月磨損嚴(yán)重，機(jī)電一隊(duì)隊(duì)長于9月2日通過煤礦OA辦公系統(tǒng)向礦級領(lǐng)導(dǎo)書面報告了二號大傾角膠帶存在的問題和隱患，但礦級領(lǐng)導(dǎo)紅線意識淡薄、重生產(chǎn)輕安全，均未實(shí)施停產(chǎn)整治，為不影響礦井正常生產(chǎn)，計劃在國慶節(jié)停產(chǎn)檢修期間更換，致使膠帶機(jī)巷隱患未徹底消除，導(dǎo)致事故發(fā)生。
二是礦井安全管理混亂。松藻煤礦沒有按規(guī)定檢查皮帶下方的浮煤堆積、金屬擋矸棚損壞等情況，業(yè)務(wù)保安不到位。對該皮帶巷長期存在的問題，煤礦安全檢查人員未及時發(fā)現(xiàn)、消除隱患，致使皮帶長時間“帶病”運(yùn)行。應(yīng)急救援裝備可靠性差，經(jīng)事故區(qū)域現(xiàn)場勘查，壓風(fēng)自救裝置存在面罩供氣管過軟，易老化、扭結(jié)等情況。
三是松藻安全管理中心安全監(jiān)督管理責(zé)任不落實(shí)。安全風(fēng)險分析辨識和評估不全面，未對礦井膠帶輸送機(jī)的膠帶火災(zāi)風(fēng)險進(jìn)行分析研判。對礦井安全監(jiān)督管理不到位，隱患排查治理不深入，安全檢查不全面、針對性不強(qiáng)，2020年以來，松藻安全管理中心對松藻煤礦開展檢查90次，均未到二號大傾角運(yùn)煤上山檢查。
四是渝新能源公司安全管理弱化。公司業(yè)務(wù)部門和松藻安全管理中心管理職責(zé)不清晰，權(quán)責(zé)不統(tǒng)一，造成安全責(zé)任不落實(shí)。安全管理制度不完善，未認(rèn)真督促煤礦全面開展隱患排查治理。
五是重慶能投集團(tuán)督促煤礦安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位。集團(tuán)對煤礦安全實(shí)行四級管理，職能交叉、職責(zé)不清，責(zé)任落實(shí)層層弱化；近年來煤礦事故多發(fā)，吸取事故教訓(xùn)不深刻；未按集團(tuán)規(guī)定正常召開安全生產(chǎn)例會，未認(rèn)真分析解決安全生產(chǎn)被動局面的系統(tǒng)性問題和深層次矛盾。
六是帶式輸送機(jī)使用的膠帶質(zhì)量不合格。經(jīng)對事故地點(diǎn)的膠帶取樣送檢和對膠帶采購環(huán)節(jié)專項(xiàng)調(diào)查，該膠帶為假冒偽劣產(chǎn)品；重慶能投集團(tuán)物資有限責(zé)任公司存在物資采購制度不健全、采購詢價和交貨驗(yàn)收違規(guī)等問題。
七是屬地管理及監(jiān)管監(jiān)察工作效能不高。對重慶能投集團(tuán)吸取事故教訓(xùn)不深刻、安全責(zé)任逐級弱化等問題督促不夠，督促指導(dǎo)煤礦企業(yè)安全風(fēng)險研判和隱患排查治理不夠全面，推動煤礦企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不夠有力。
事故調(diào)查處理
本次事故對松藻煤礦礦長、分管機(jī)電運(yùn)輸工作的副礦長、機(jī)電運(yùn)輸科科長、重慶能投集團(tuán)物資公司供應(yīng)部副部長等4名人員立案審查調(diào)查，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。對重慶能投集團(tuán)董事長、總經(jīng)理、副總經(jīng)理，渝新能源公司董事長、總經(jīng)理以及松藻煤礦黨委書記、分管安全生產(chǎn)的副礦長、總工程師、機(jī)電副總工程師等20名人員給予處分或組織處理；對纂江區(qū)、重慶市相關(guān)部門的13名人員進(jìn)行追責(zé)問責(zé)。對事故責(zé)任單位松藻煤礦罰款300萬元，對該礦礦長處上一年年收入60%的罰款。依據(jù)有關(guān)規(guī)定將松藻煤礦及其主要負(fù)責(zé)人納入聯(lián)合懲戒對象和安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。對膠帶質(zhì)量不合格的問題，已移送公安機(jī)關(guān)立案處理。
黑龍江龍煤集團(tuán)雞西礦業(yè)公司
杏花煤礦“11·20”火災(zāi)事故：
皮帶道出現(xiàn)底鼓、片幫等問題
沒有及時修理
時間：2015年11月20日
企業(yè)：黑龍江省龍煤集團(tuán)雞西礦業(yè)公司杏花煤礦
傷亡情況：22人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約1598.5萬元。
事故直接原因
杏花煤礦東一采區(qū)大傾角膠帶輸送機(jī)機(jī)頭向下836米處，巷道底浮煤清理不及時，形成浮煤堆積層；浮煤堆積層將膠帶機(jī)底托輥卡死，膠帶與浮煤堆積層、底托輥長時間摩擦發(fā)熱，使底托輥附近浮煤堆積層積蓄大量熱能形成高溫；膠帶輸送機(jī)停機(jī)后，膠帶與底浮煤堆積層靜止接觸，煤體持續(xù)高溫、達(dá)到燃點(diǎn)燃燒，引燃膠帶引起火災(zāi)。
事故主要暴露出三方面的問題
一是現(xiàn)場安全管理薄弱。檢修人員沒有按規(guī)定對該皮帶機(jī)進(jìn)行定期維護(hù)保養(yǎng)、更換托輥，造成皮帶跑偏、灑貨嚴(yán)重。
二是安全隱患治理不到位。皮帶道出現(xiàn)底鼓、片幫等問題后，沒有及時修理，給安全生產(chǎn)帶來了隱患。
三是法律意識淡薄。事故發(fā)生后，沒有依法及時報告，遲報近9個小時。
責(zé)任追究
雞西市中級人民法院公布的相關(guān)案情顯示，該起事故中，杏花煤礦機(jī)電副礦長，東采區(qū)保運(yùn)隊(duì)隊(duì)長，東采段機(jī)電副段長，東采段生產(chǎn)、安全副段長等4人因?qū)π踊旱V安全生產(chǎn)負(fù)有管理職責(zé)，在煤礦生產(chǎn)過程中違反有關(guān)安全生產(chǎn)管理規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為均已構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。根據(jù)各被告人的犯罪事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)和對社會的危害程度，分別判處三年六個月至四年六個月不等有期徒刑。
